KUA Potret Layanan Poso Pesisir

PERDIRJEN 473 2020 N1

LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN BUKTI PERNIKAHAN LUAR NEGERI MODEL NL SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN BUKTI PERNIKAHAN LUAR NEGERI Nomor : ………….……………………………. Kepala KUA Kecamatan ……………………….. menerangkan telah mendaftarkan bukti pernikahan yang dilakukan di luar negeri dengan rincian data sebagai berikut: A. Tanggal, bulan, dan tahun pendaftaran : ……………………………………………………………………………………. B. Tanggal, bulan, dan tahun pernikahan dilangsungkan: ……………………………………………………………………. C. Nomor bukti pernikahan ……………………………………………………………………………………………………….. D. SUAMI 1. Nama : ……………………………………………………………………………….. 2. Bin : ……………………………………………………………………………….. 3. Nomor Induk Kependudukan / Paspor : ……………………………………………………………………………….. 4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….. 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………….. 6. Agama : ……………………………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….. 8. Alamat : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. E. ISTRI 1. Nama : ……………………………………………………………………………….. 2. Binti : ……………………………………………………………………………….. 3. Nomor Induk Kependudukan / Paspor : ……………………………………………………………………………….. 4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….. 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………….. 6. Agama : ……………………………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….. 8. Alamat : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. F. WALI NIKAH Status wali (Nasab atau Hakim) : ……………………………………………………………………………….. Sebab wali : ……………………………………………………………………………….. 1. Nama : ……………………………………………………………………………….. 2. Bin : ……………………………………………………………………………….. 3. Nomor Induk Kependudukan / Paspor : ……………………………………………………………………………….. 4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….. 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………….. 6. Agama : ……………………………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….. 8. Alamat : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. G. MAS KAWIN : ……………………………………………………………………………….. H. PERJANJIAN PERKAWINAN : ……………………………………………………………………………….. (bila ada lampirkan): I. KANTOR PENCATAT PERNIKAHAN DI …………………………………………………………………………………… 1. KBRI / KJRI Nama : ……………………………………………………………………………….. Jabatan : ……………………………………………………………………………….. Tanggal Pencatatan : ……………………………………………………………………………….. Nomor Akta : ……………………………………………………………………………….. 2. KANTOR PENCATATAN PERNIKAHAN LUAR NEGERI …………………………………………………………… Nama : ……………………………………………………………………………….. Jabatan : ……………………………………………………………………………….. Tanggal Pencatatan : ……………………………………………………………………………….. Nomor Akta : ……………………………………………………………………………….. J. YANG MENDAFTARKAN 1. Nama Pendaftar : ……………………………………………………………………………….. 2. NIK : ……………………………………………………………………………….. 3. Alamat : ……………………………………………………………………………….. ………………., ………………………………20…. Kepala KUA Kecamatan ………………………… ……………………………………………………… LAMPIRAN III KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PEMERIKSAAN WALI KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BONE KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PALAKKA Alamat : Jalan Poros Watampone-Makassar KM. 14 Ureng Kode Pos. 92761 Pada hari ini …………..…… tanggal …… bulan ……………………. tahun dua ribu …………………………….. telah dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin wanita: Nama : …………………………………………………… NIK : …………………………………………………… Alamat : …………………………………………………… Menetapkan bahwa wali nikah atas nama tersebut di atas adalah nasab ……………………………..…………../ hakim: Nama : …………………………………………………… NIK : …………………………………………………… Alamat : …………………………………………………… Adapun sebab wali hakim sebagai berikut: ……………………………………………………….…………………………………………………………………… …………………………………………………………..………………………………………………………………… …………………………………………………………….……………………………………………………………… Calon pengantin wanita Yang Memeriksa ………………………………. …………………………….……. Saksi Keluarga catin wanita Keluarga catin wanita ………………………………. ……………………….…………. LAMPIRAN IV KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR TAUKIL WALI KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BONE KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PALAKKA Alamat : Jalan Poros Watampone-Makassar KM. 14 Ureng Kode Pos. 92761 IKRAR BERWAKIL WALI Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………. Bin : ……………………………………………………………………. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………. Agama : ……………………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………. Hubungan wali : ……………………………………………………………………. dari seorang perempuan Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………. Binti : ……………………………………………………………………. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………. Agama : ……………………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………. Hubungan wali : ……………………………………………………………………. Sehubungan saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka saya iqrar dihadapan saksi-saksi bahwa “saya berwakil wali kepada Penghulu/PPN luar negeri …………………………………………. atau seorang yang ditunjuk bernama ……………………………………. untuk menikahkan seorang perempuan yang namanya tersebut di atas dengan seorang laki-laki bernama ………………………..… bin ……………………………. dengan maskawin sebagaimana disepakati kedua belah pihak. Demikian iqrar taukil wali ini saya buat dengan sebenarnya dihadapan dua orang saksi yang namanya tersebut di bawah ini. ………………….,…………..……………20..….. Mengetahui, Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri Yang berikrar Kecamatan Palakka (………………………………………………….) ( …………………………………………………) NIP. SAKSI-SAKSI Saksi I Saksi II Nama : ………………………………………………….. Nama : ………………………………………………... Umur : ………………………………………………….. Umur : …………………………..……………………. Alamat: ………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………... TANDA TANGAN Saksi I Saksi II (……………………………………………) (……………………………………………..) LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PENGANTAR NIKAH MODEL N1 KANTOR DESA/KELUARAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… PENGANTAR NIKAH Nomor : ………….……………………………. Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Nama : …………………………………………………………………. 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………………. 3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………. 4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………. 5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………. 6. Agama : …………………………………………………………………. 7. Pekerjaan : …………………………………………………………………. 8. Alamat : …………………………………………………………………. 9. Status perkawinan : …………………………………………………………………. a. Laki-laki : Jejaka, Duda, atau beristri ke ….. : …………………………………………………………………. b. Perempuan : Perawan, Janda : …………………………………………………………………. 10. Nama Istri/suami terdahulu : …………………………………………………………………. Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria: Nama Lengkap dan alias : …………………………………………………………………. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………………. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………. Agama : …………………………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………. dengan seorang wanita: Nama Lengkap dan alias : …………………………………………………………………. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………………. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………. Agama : …………………………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………. Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. …………………….., ………………………20….. Kepala Desa/Lurah …………………………………………………* *) nama terang LAMPIRAN VI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH MODEL N2 Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan ………………, ……………………..…………20…. Kepada yth, Kepala KUA Kecamatan Palakka / PPN LN di Ureng Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami: Calon suami : …………………………………………………………………………………………………… Calon istri : …………………………………………………………………………………………………… Hari/Tanggal/Jam : …………………………………/…………………………………………………/…………….. Tempat Akad Nikah : …………………………………………………………………………………………………… Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut: 1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan 2. Persetujuan calon mempelai 3. Fotokopi KTP 4. Fotokopi akte kelahiran 5. Fotokopi kartu keluarga 6. Paspoto 2x3 = 4 lembar berlatar belakang biru 7. Paspoto 3x4 = 2 lembar berlatar belakang biru 8. Paspoto 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru 8. ………………………………………………….……………………………………………………………………….. 9. ………………………………………………….……………………………………………………………………….. 10. ………………………………………………….………………………………………………………………………. 11. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Wassalam, Diterima tanggal, ……………………………. Pemohon, Yang menerima, Kepala KUA/Penghulu …………………………………… ……………………………………….. LAMPIRAN VII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT MODEL N3 Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat ………………, ……………………..…………20…. Kepada yth, Kepala KUA Kecamatan Palakka / PPN LN di Ureng Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama: Calon suami : …………………………………………………………………………………………………… Calon istri : …………………………………………………………………………………………………… Tanggal penetapan : …………………………………………………………………………………………………… Pengadilan Agama : …………………………………………………………………………………………………… Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut: 1. Putusan Isbat 2. Fotocopy KTP 3. Fotocopy Kartu Keluarga 4. Paspoto ukuran 2 x 3 = 4 lembar berlatar biru 5. ……………………………………………………. 6. ……………………………………………………. Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Wassalam, Diterima tanggal, ……………………………. Pemohon, Yang menerima, Kepala KUA/Penghulu …………………………………… ……………………………………….. LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN MODEL N4 PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon suami: 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………………….. 3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………………….. 4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………….. 5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………….. 6. Agama : ………………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. B. Calon Istri: 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………………….. 3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………………….. 4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………….. 5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………….. 6. Agama : ………………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………,………….………………20… Calon Suami, Calon Istri, ………………………………….. …………………………………….. LAMPIRAN IX KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA MODEL N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini: A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………. 2. Bin : ……………………………………………………………………. 3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………. 4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………. 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………. 6. Agama : ……………………………………………………………………. 7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. 8. Alamat : ……………………………………………………………………. B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………. 2. Binti : ……………………………………………………………………. 3. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………. 4. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………. 5. Agama : ……………………………………………………………………. 6. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. 7. Alamat : ……………………………………………………………………. adalah ayah dan ibu kandung wali/pengampu dari: 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………. 2. Bin : ……………………………………………………………………. 3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………. 4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………. 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………. 6. Agama : ……………………………………………………………………. 7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. 8. Alamat : ……………………………………………………………………. memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan: 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………. 2. Bin : ……………………………………………………………………. 3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………. 4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………. 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………. 6. Agama : ……………………………………………………………………. 7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. 8. Alamat : ……………………………………………………………………. Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya. …………………., …………………………20…. Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu …………………………..…………… ……………………….………………. LAMPIRAN X KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN MODEL N6 KANTOR DESA/KELUARAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : ………….…………….……………………. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: A. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………… 2. Bin/Binti : …………………………………………………………… 3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………… 4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………… 5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………… 6. Agama : …………………………………………………………… 7. Pekerjaan : …………………………………………………………… 8. Alamat : …………………………………………………………… …………………………………………………………… Telah meninggal dunia pada tanggal : …………………………………………………………… Di : …………………………………………………………… Yang bersangkutan adalah suami/istri) dari: B. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………… 2. Bin/Binti : …………………………………………………………… 3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………… 4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………… 5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………… 6. Agama : …………………………………………………………… 7. Pekerjaan : …………………………………………………………… 8. Alamat : …………………………………………………………… …………………………………………………………… Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.. …………….., ………………………20… Kepala Desa/Lurah …………………………..**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang LAMPIRAN XI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH RUJUK MODEL N7 KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PALAKKA KABUPATEN BONE Nomor : ……………………………….. …………………………………20… Lampiran : ……………………………….. Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat Penolakan kehendak nikah/rujuk*) Kepada Yth, Calon pengantin / Wali ………………………………………. di. …………………………………… Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran pernikahan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran nikah/rujuk Saudara ……………………………… dengan Saudari ………………………………….. diberitahukan sebagai berikut:  Pernikahan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan: 1. ………………………………………. 2. ………………………………………. 3. ……………………………………….  Tida dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa: 1. ………………………………………. 2. ………………………………………. 3. ………………………………………. Demikian agar menjadi maklumi. Wassalam Kepala KUA/Penghulu/PPN LN …………………………………….. LAMPIRAN XII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PEMERIKSAAN NIKAH MODEL N8 PEMERIKSAAN NIKAH Nomor : ./Kua.21.03.16/ / /202 Pada hari ini ................................ tanggal ....................................................... bulan ........................................... tahun ……………………………………………………………. bertempat di KUA Kecamatan Palakka Kabupaten Bone Provinsi Sulawesi Selatan telah dilakukan pemeriksaan perkawinan terhadap: 1. Nama Calon Suami : .............................................................................................. 2. Nama Calon Istri : .............................................................................................. 3. Nama Wali : .............................................................................................. 4. Rencana akad perkawinan : a. Hari/Tanggal : .............................................................................................. Masehi .............................................................................................. Hijriyah b. Waktu : .............................................................................................. c. Tempat akad perkawinan : .............................................................................................. .............................................................................................. 5. Nama Petugas Pemeriksa : .............................................................................................. Jabatan : .............................................................................................. ………………….,………………………..20…. Petugas ……………………………………… Catatan: Nomor urut pendaftaran/nomor provinsi.nomor kabupaten/kota.nomor kecamatan.nomor kelurahan/desa/bulan/tahun LAMPIRAN XIII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PENGUMUMAN NIKAH MODEL N9 KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PALAKKA KABUPATEN BONE PENGUMUMAN NIKAH Nomor Pemeriksaan : ./Kua.21.03.16/ / /202 1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI Nama : …………………………………………………………………… Bin : …………………………………………………………………… Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………… Kewarganegaraan : …………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………… 2. CALON PENGANTIN WANITA Nama : …………………………………………………………………… Binti : …………………………………………………………………… Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………… Kewarganegaraan : …………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………… 3. WALI NIKAH Nasab / Hakim : …………………………………………………………………… Sebab : …………………………………………………………………… Nama : …………………………………………………………………… Bin : …………………………………………………………………… Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………… Kewarganegaraan : …………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………… 4. HARI, TANGGAL TEMPAT NIKAH Hari : …………………………………………………………………… Tanggal : …………………………………………………………………… Tempat Nikah : …………………………………………………………………… Kepala / Penghulu / PPN LN ……………………………………… LAMPIRAN XIV KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR REKOMENDASI NIKAH MODEL N10 KECAMATAN PALAKKA KABUPATEN BONE Nomor : B- /Kua.21.03.16/PW.01/ /2020 Ureng,…………………………………… Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Rekomendasi Perkawinan Kepada Yth, Kepala KUA Kecamatan …………………………..…….. di ………………………………………. Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2018 tentang Pencatatan Perkawinan, telah datang ke kantor kami seorang laki-laki/perempuan: Nama : ...................................................................................................... Bin/Binti : ...................................................................................................... Nomor Induk Kependudukan : ...................................................................................................... Tempat dan tanggal lahir : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : ...................................................................................................... Agama : ...................................................................................................... Kewarganegaraan : ...................................................................................................... Pekerjaan : ...................................................................................................... Alamat : ...................................................................................................... Status Perkawinan : ...................................................................................................... Akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang Laki-laki/perempuan: Nama : ...................................................................................................... Bin/Binti : ...................................................................................................... Nomor Induk Kependudukan : ...................................................................................................... Tempat dan tanggal lahir : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : ...................................................................................................... Agama : ...................................................................................................... Kewarganegaraan : ...................................................................................................... Pekerjaan : ...................................................................................................... Alamat : ...................................................................................................... Status Perkawinan : ...................................................................................................... Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami lampirkan persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan. Kepala/Penghulu ………………..…………………….. LAMPIRAN XIX KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR AKTA RUJUK MODEL R1 REPUBLIK INDONESIA AKTA RUJUK Nomor:…………/………./…………./…………… Pada hari ini ………………...… tanggal ………………………………….……….…….. bulan …………….……………………. tahun ……………………………………………….. telah dilakukan pencatatan rujuk terhadap pasangan: 1. Nama Suami : …………………………………………..…………………………………. 2. Nama Isteri : ……………………………………………..………………………………. 3. Nama Saksi : 1. ……………………………………….………………………………... 2. …………………………………….…………………………………… 4. Akad rujuk a. Hari / Tanggal : …………………………………………………………..…………………. Masehi …………………………………………………..…………………………. Hijriyah b. Waktu : ……………………………………………..………………………………. c. Tempat : …………………………………………..…………………………………. …………………………………………..…………………………………. 5. Nama petugas yang menghadiri : …………………………………………..…………………………………. NIP : …………………………………………..…………………………………. Jabatan : …………………………………………..…………………………………. Demikian akta rujuk ini dibuat untuk diketahui oleh piha terkait. Kepala / PPN LN …………………………………. LAMPIRAN XX KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR KUTIPAN AKTA RUJUK MODEL R2 KUTIPAN AKTA RUJUK Nomor:…………/………./…………./…………… 1. Telah dilaksanakan rujuk Pada hari : ……………………………………………………………………………. Tanggal : ……………………………………………………………………………. 2. Yang merujuk a. Nama dan alias : ……………………………………………………………………………. b. Bin/binti : ……………………………………………………………………………. c. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………………. d. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………. e. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………. f. Agama : ……………………………………………………………………………. g. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………. h. Alamat : ……………………………………………………………………………. 3. Yang dirujuk a. Nama dan alias : ……………………………………………………………………………. b. Bin/binti : ……………………………………………………………………………. c. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………………. d. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………. e. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………. f. Agama : ……………………………………………………………………………. g. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………. h. Alamat : ……………………………………………………………………………. 4. Penetapan cerai talak sebelumnya a. Pengadilan Agama yang menetapkan : …………………………………………………………………. b. Nomor : …………………………………………………………………. c. Tanggal Penetapan : …………………………………………………………………. ………………..,……………………………20…. Kepala KUA Kecamatan / PPN LN ……………………………………… ……………………………………….. LAMPIRAN XXI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PEMBERITAHUAN RUJUK MODEL R3 KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PALAKKA KABUPATEN BONE Nomor : ……………………………….. …………………………………20… Lampiran : ……………………………….. Perihal : Pemberitahuan rujuk Kepada Yth, Panitera Pengadilan Agama ………………………………………. di. …………………………………… Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh Dengan hormat, diberitahukan bahwa telah dirujuk seorang perempuan yang bernama ………………………………………… yang telah ditalak oleh suaminya yang bernama ……………...………………………... sesuai dengan akta cerai talak yang dikeluarkan oleh Pengadilan Agama ……………………………………………………... dengan nomor: …………………………………… tanggal…………………………………, yang bersangkutan telah rujuk pada tanggal …………………………………… dengan nomor Akta Rujuk …………./……………./…………/………………. Demikian, agar menjadi maklum untuk penyerahan Buku Nikah kepada yang bersangkutan. ………………..,……………………………20…. Kepala KUA Kecamatan / PPN LN ……………………………………… ………………………………………..

MENGENAL SEJARAH SINGKAT KAB. POSO (Wikipedia)

KABUPATEN POSO MENUJU LEBIH MAJU

Sejarah Pada mulanya penduduk yang mendiami daerah Poso berada di bawah kekuasaan Pemerintah Raja-Raja yang terdiri dari Raja Poso, Raja Napu, Raja Mori, Raja Tojo, Raja Una Una dan Raja Bungku yang satu sama lain tidak ada hubungannya. Keenam wilayah kerajaan tersebut di bawah pengaruh tiga kerajaan, yakni: Wilayah Bagian Selatan tunduk kepada Kerajaan Luwu yang berkedudukan di Palopo, sedangkan Wilayah Bagian Utara tunduk di bawah pengaruh Raja Sigi yang berkedudukan di Sigi (Daerah Kabupaten Donggala) dan khusus wilayah bagian Timur, yakni daerah Bungku termasuk daerah kepulauan tunduk kepada Raja Ternate. Sejak tahun 1880 Pemerintah Hindia Belanda di Sulawesi Bagian Utara mulai menguasai Sulawesi Tengah dan secara berangsur-angsur berusaha untuk melepaskan pengaruh Raja Luwu dan Raja Sigi di daerah Poso. Masa Pendudukan Belanda Pada 1918, seluruh wilayah Sulawesi Tengah dalam lingkungan Kabupaten Poso yang ketika itu telah dikuasai oleh Hindia Belanda dan mulailah disusun pemerintah sipil. Kemudian oleh Pemerintah Belanda wilayah Poso dalam tahun 1905-1918 terbagi dalam dua kekuasaan pemerintah, sebagian masuk wilayah Keresidenan Manado, yakni Onderafdeeling (kewedanan) Kolonodale dan Bungku, sedangkan kedudukan raja-raja dan wilayah kekuasaanya tetap dipertahankan dengan sebutan Self Bestuure-Gabieden (wilayah kerajaan) berpegang pada peraturan yang dikeluarkan oleh Pemerintah Belanda yang disebut Self Bestuure atau Peraturan Adat Kerajaan (hukum adat). Pada 1919 seluruh wilayah Poso digabungkan dialihkan dalam wilayah Keresidenan Manado di mana Sulawesi tengah terbagi dalam dua wilayah yang disebut Afdeeling, yaitu: Afdeeling Donggala dengan ibu kotanya Donggala dan Afdeeling Poso dengan ibu kotanya kota Poso yang dipimpin oleh masing-masing Asisten Residen. Sejak 2 Desember 1948, Daerah Otonom Sulawesi Tengah terbentuk, meliputi Afdeeling Donggala dan Afdeeling Poso dengan ibu kotanya Poso yang terdiri dari tiga wilayah Onder Afdeeling Chef atau lazimnya disebut pada waktu itu Kontroleur atau Hoofd Van Poltselyk Bestuure (HPB). Distrik Sulawesi Tengah Ketiga Onder Afdeeling ini meliputi beberapa Landschap dan terbagi dengan beberapa distrik, yakni:

 • Onder Afdeeling Poso, meliputi:

 Landschap Poso Lage berkedudukan di Poso, 

Landschap Lore berkedudukan di Wanga, 

Landschap Tojo berkedudukan di Ampana, 

Landschap Una-una berkedudukan di Ampana.

 • Onder Afdeeling Bungku dan Mori, meliputi: 

Landschap Bungku berkedudukan di Bungku,

 Landschap Mori berkedudukan di Mori. 

• Onder Afdeeling Luwuk, meliputi: 

Landschap Banggai berkedudukan di Luwuk.

 • Onder Afdeeling Donggala. 

• Onder Afdeeling Palu.

 • Onder Afdeeling Toli Toli.

 • Onder Afdeeling Parigi.

 Pada tahun 1949, setelah realisasi pembentukan Daerah Otonom Sulawesi Tengah disusul dengan pembentukan Dewan Perwakilan Rakyat Sulawesi Tengah. Pembentukan Daerah Otonom Sulawesi Tengah merupakan tindak lanjut dari hasil Muktamar Raja-Raja se-Sulawesi Tengah pada tanggal 13-14 Oktober 1948 di Parigi yang mencetuskan suara rakyat se-Sulawesi Tengah agar dalam lingkungan Pemerintah Negara Indonesia Timur (NIT). Sul-Teng dapat berdiri sendiri dan ditetapkan bapak Rajawali Pusadan Ketua Dewan Raja-Raja sebagai Kepala Daerah Otonom Sulawesi Tengah. Daerah Otonom Selanjutnya, dengan melalui beberapa tahapan, Sulawesi Tengah melalui Dewan Perwakilan Rakyat Sulawesi Tengah yang dipimpin oleh A.Y. Binol pada tahun 1952 dikeluarkan PP No. 33 Tahun 1952 tentang pembentukan Daerah Otonom Sulawesi Tengah yang terdiri dari

 Onder Afdeeling Poso, Luwuk Banggai dan Kolonodale dengan ibu kotanya Poso dan daerah Otonom Donggala meliputi 

Onder Afdeeling Donggala, Palu, Parigi dan Toli Toli dengan ibu kotanya Palu. Pada tahun 1959 berdasarkan UU No. 29 Tahun 1959 Daerah Otonom Poso dipecah menjadi dua daerah kabupaten, yakni Kabupaten Poso dengan ibu kotanya Poso dan Kabupaten Banggai dengan ibu kotanya Luwuk. Geografi Batas Wilayah Utara Teluk Tomini dan Kabupaten Parigi Moutong Timur Kabupaten Tojo Una-Una dan Kabupaten Morowali Utara Selatan Sulawesi Selatan Barat Kabupaten Sigi 

Pemerintahan 

Daftar Bupati Berikut ini adalah Daftar Bupati Poso;[3]: No. Foto Nama Bupati Mulai jabatan Akhir jabatan Wakil Bupati Keterangan Ref. 

Kepala Daerah Sulawesi Tengah di Poso # Rajawali Pusadan 1948 1952 

Kepala Daerah Sulawesi Tengah yang berkedudukan di Poso.

 Bupati Poso 1 Abdul Latif Daeng Masikki 1952 1954 

Bupati pertama Kabupaten Poso, sekaligus bupati pertama yang berasal dari kalangan militer. 

2 Alimuddin Daeng Matiro 1954 1956 

3 Djafar Lapasere 1956 1957 Bupati pertama yang berasal dari kalangan sipil.

 4 S. Kabo 1957 1959 Bupati pertama yang berlatar belakang keluarga raja. Plt A. Wahab 1959 1960 Penjabat Bupati yang pertama. 

5 Ngitung 1960 1962 

6 Bartolomeus Lallung Sallata 1962 1968 

7 Ghalib Lasahido 1968 1973

 8 Marto Herlan Koeswandi 1973 1984

 9 Soegiono 1984 1988 Plt J.W. Sarapang 1988 1989 Penjabat Bupati

 10 Arief Patanga 1989 1999 Plt Haryono 1999 1999 Penjabat Bupati 

11 Abdul Muin Pusadan 1999 2004 Plt Andi Azikin Suyuti 2004 2005 Penjabat Bupati 

12 Piet Inkiriwang 30 Agustus 2005 30 Agustus 2010 Dr. Abdul Muthalib Rimi, SH, MH 30 Agustus 2010 31 Agustus 2015 Ir. T. Samsuri, M.Si Plt Sin Sigus Songgo 28 September 2015 17 Februari 2016 Penjabat Bupati 

13 Darmin A. Sigilipu 17 Februari 2016 Petahana Ir. T. Samsuri, M.Si 

 Kecamatan Demografi

 Berdasarkan data Badan Pusat Statistik Kabupaten Poso 2020, penduduknya berjumlah 256.393 jiwa, dengan kepadatan 36,05 jiwa/km².[1] Penduduk kabupaten Poso terdiri dari bermacam suku bangsa, sehingga termasuk sebagai kabupaten yang multikultural di Indonesia. Penduduknya juga cukup beragam dalam keagamaan. Data dari Kementerian Agama tahun 2020, sekitar 60,80% (151.261 jiwa) memeluk agama Kristen, dimana Protestan 59,45% (147.899 jiwa)[5] dan Katolik 1,35% (3.362 jiwa).[6] Kemudian Islam berjumlah 33,60% (83.597 jiwa)[7], kemudian Hindu 5,60% (13.937 jiwa)[8] dan sebagian kecil beragama Budha tidak sampai 0,01% (4 jiwa).[1][9] 

Kesehatan

 • Rumah Sakit Umum Daerah Poso

 • Rumah Sakit Sinar Kasih Tentena 

Pariwisata Objek wisata • Danau Poso • Air Terjun Sulewana • Air Terjun Saluopa • Goa Pamona • Goa Tangkaboba • Lembah Bada • Taman Nasional Lore Lindu • Pantai Imbo • Pantai Madale • Pantai Siuri • Pantai Penghibur Poso • Teluk Tomini • Gua Latea • Megalitik Stone di Napu • Watu Mora'a • Taman Laut Kalamalea( Dusun Kalamalea,Madale, Poso Kota Utara, Poso ) • Taman Anggrek Bancea • Taman Budaya Bada • Air Panas Pantango Lemba Makanan KhasTosu-TosuKatue Tosu-TosuKatue adalah makanan khas berupa kerang yang dibuat menjadi sate. Dalam bahasa Indonesia, Tosu-TosuKatue berarti Sate Kerang. • Wayawo Masapi (Woku Sogili) Masakan ini berbahan Sogili atau dalam bahasa Indonesia Moa / Sidat (Belut bertelinga) yang dimasak sedemikian rupa sehingga menghadirkan rasa yang istimewa. • Ituwu Manu Ituwu Manu atau Ayam dimasak dalam bumbu, merupakan resep masakan warisan leluhur.Ayam dimasak sedemikian rupa di dalam campuran berbagai bumbu, setelah matang kemudian dituangkan kedalam wadah berupa mangkuk besar. • Winagoe Makanan ini adalah nasi yang dibungkus dengan daun khusus (Winalu).Sayangnya saat ini daun tersebut telah sulit ditemukan.Winagoe sangat nikmat dimakan dengan Tosu-TosuKatue, WayawoMasapi, atau Ituwu Manu. • Inau Tarente Sulewana Inau Tarente Sulewana adalah masakan dari berbagai jenis sayuran yang menggunakan rempah minimalis.Inau Terante berarti Urap Sayur sedangkan Sulewana adalah nama daerah asal masakan ini. Biasanya Inau Tarente Sulewana dimakan bersama Woku Sogili. • Kukisi Jongi Kukisi Jongi berarti Pudding dari buah Jongi. Buah jongi merupakan buah yang rasanya masam, namun dengan teknik pengolahan tertentu maka terciptalah Kukisi jongi yang manis dan segar. 

Transportasi Darat 

• Ojek • Angkot • Bus • Mini Bus/Travel Udara Kabupaten Poso memiliki bandara domestik,yaitu Bandara Kasiguncu yang mulai kembali beroperasi sejak 2005. Merpati membuka penerbangan Makassar – Poso dan sebaliknya dengan menggunakan pesawat MA60 berkapasitas 56 penumpang namun di tutup 2014 silam karena bangkrut. Kemudian di susul dengan beroperasinya Wings Air yang membuka penerbangan Makassar-Poso dan sebaliknya menggunakan pesawat ATR72 berkapasitas 72 penumpang. Pada tahun 2013 jumlah penumpang yang berangkat dari Poso 12.441 penumpang dari 238 penerbangan,meningkat dari tahun sebelumnya 10.351 dari 277 penerbangan. Rencananya dalam waktu dekat akan di buka penerbangan lagi menuju Luwuk,Manado, dan Gorontalo. Laut[ Kabupaten poso memiliki pelabuhan yaitu pelabuhan Poso. KM Sangiang yang berkapasitas 554 penumpang menjalani rute menuju Togean Island – Gorontalo – Bitung – Ternate – Sanana – Namlea – Ambon lalu kembali menyusur jalan balik sampai ke Poso. Rute lainnya adalah Bitung – Ulusiau – Tahuna – Lirung – Karatung – Miangas lalu menyusur rute balik ke Bitung – Gorontalo sampai Poso. Pendidikan Pendidikan di kabupaten ini semakin meningkat pasca Kerusuhan yang terjadi beberapa tahun lalu.Kabupaten Poso memiliki 170 TK,231 SD,76 SMP,19 SMA,16 SMK. Perguruan Tinggi[ • Universitas Sintuwu Maroso • Sekolah Tinggi Theologia Tentena • Universitas Kristen Tentena • Akademi Keperawatan Poso • Sekolah Tinggi Agama Islam • Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Husada Mandiri Poso Sarana dan prasarana umum di Kabupaten Poso Bandara Kasiguncu • Pelabuhan Poso • Stadion Kasintuwu • Gedung Olahraga Pusalemba Poso • Pasar Tentena • Pasar Kasiguncu • Museum Poso (perencanaan) • Bandara Bada (konstruksi) • Pasar Modern Kawua • Poso City Mall [10]

 Klub sepak bola • Persipos (Liga Nusantara) • Persidapos (Liga Nusantara)[11] 

Kota Poso Kota Poso merupakan ibu kota Kabupaten Poso yang statusnya akan dinaikkan menjadi kotamadya, dan direncanakan sebagai calon ibu kota provinsi Sulawesi Timur. Kecamatan yang mungkin bergabung, meliputi: • Poso Kota • Poso Kota Utara • Poso Kota Selatan • Poso Pesisir • Poso Pesisir Selatan • Poso Pesisir Utara • Lage • Lage Timur(pengajuan pemekaran kecamatan) Kabupaten Lore[ Kabupaten Lore nantinya akan berstatus kabupaten konservasi, karena terdapat Taman Nasional Lore Lindu sama seperti Kabupaten Malinau di Provinsi Kalimantan Utara Kecamatan yang mungkin bergabung 1. Lore Utara 2. Lore Timur 3. Lore Piore 4. Lore Tengah 5. Lore Barat 6. Lore Selatan • Danau Poso • Patung megalitikum • Soekarno saat berkunjung ke Poso • Air Terjun Saluopa SUMBER WIKIPEDIA