PERDIRJEN 473 2020 N1

LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN BUKTI PERNIKAHAN LUAR NEGERI MODEL NL SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN BUKTI PERNIKAHAN LUAR NEGERI Nomor : ………….……………………………. Kepala KUA Kecamatan ……………………….. menerangkan telah mendaftarkan bukti pernikahan yang dilakukan di luar negeri dengan rincian data sebagai berikut: A. Tanggal, bulan, dan tahun pendaftaran : ……………………………………………………………………………………. B. Tanggal, bulan, dan tahun pernikahan dilangsungkan: ……………………………………………………………………. C. Nomor bukti pernikahan ……………………………………………………………………………………………………….. D. SUAMI 1. Nama : ……………………………………………………………………………….. 2. Bin : ……………………………………………………………………………….. 3. Nomor Induk Kependudukan / Paspor : ……………………………………………………………………………….. 4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….. 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………….. 6. Agama : ……………………………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….. 8. Alamat : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. E. ISTRI 1. Nama : ……………………………………………………………………………….. 2. Binti : ……………………………………………………………………………….. 3. Nomor Induk Kependudukan / Paspor : ……………………………………………………………………………….. 4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….. 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………….. 6. Agama : ……………………………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….. 8. Alamat : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. F. WALI NIKAH Status wali (Nasab atau Hakim) : ……………………………………………………………………………….. Sebab wali : ……………………………………………………………………………….. 1. Nama : ……………………………………………………………………………….. 2. Bin : ……………………………………………………………………………….. 3. Nomor Induk Kependudukan / Paspor : ……………………………………………………………………………….. 4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….. 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………….. 6. Agama : ……………………………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….. 8. Alamat : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. G. MAS KAWIN : ……………………………………………………………………………….. H. PERJANJIAN PERKAWINAN : ……………………………………………………………………………….. (bila ada lampirkan): I. KANTOR PENCATAT PERNIKAHAN DI …………………………………………………………………………………… 1. KBRI / KJRI Nama : ……………………………………………………………………………….. Jabatan : ……………………………………………………………………………….. Tanggal Pencatatan : ……………………………………………………………………………….. Nomor Akta : ……………………………………………………………………………….. 2. KANTOR PENCATATAN PERNIKAHAN LUAR NEGERI …………………………………………………………… Nama : ……………………………………………………………………………….. Jabatan : ……………………………………………………………………………….. Tanggal Pencatatan : ……………………………………………………………………………….. Nomor Akta : ……………………………………………………………………………….. J. YANG MENDAFTARKAN 1. Nama Pendaftar : ……………………………………………………………………………….. 2. NIK : ……………………………………………………………………………….. 3. Alamat : ……………………………………………………………………………….. ………………., ………………………………20…. Kepala KUA Kecamatan ………………………… ……………………………………………………… LAMPIRAN III KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PEMERIKSAAN WALI KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BONE KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PALAKKA Alamat : Jalan Poros Watampone-Makassar KM. 14 Ureng Kode Pos. 92761 Pada hari ini …………..…… tanggal …… bulan ……………………. tahun dua ribu …………………………….. telah dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin wanita: Nama : …………………………………………………… NIK : …………………………………………………… Alamat : …………………………………………………… Menetapkan bahwa wali nikah atas nama tersebut di atas adalah nasab ……………………………..…………../ hakim: Nama : …………………………………………………… NIK : …………………………………………………… Alamat : …………………………………………………… Adapun sebab wali hakim sebagai berikut: ……………………………………………………….…………………………………………………………………… …………………………………………………………..………………………………………………………………… …………………………………………………………….……………………………………………………………… Calon pengantin wanita Yang Memeriksa ………………………………. …………………………….……. Saksi Keluarga catin wanita Keluarga catin wanita ………………………………. ……………………….…………. LAMPIRAN IV KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR TAUKIL WALI KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BONE KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PALAKKA Alamat : Jalan Poros Watampone-Makassar KM. 14 Ureng Kode Pos. 92761 IKRAR BERWAKIL WALI Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………. Bin : ……………………………………………………………………. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………. Agama : ……………………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………. Hubungan wali : ……………………………………………………………………. dari seorang perempuan Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………. Binti : ……………………………………………………………………. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………. Agama : ……………………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………. Hubungan wali : ……………………………………………………………………. Sehubungan saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka saya iqrar dihadapan saksi-saksi bahwa “saya berwakil wali kepada Penghulu/PPN luar negeri …………………………………………. atau seorang yang ditunjuk bernama ……………………………………. untuk menikahkan seorang perempuan yang namanya tersebut di atas dengan seorang laki-laki bernama ………………………..… bin ……………………………. dengan maskawin sebagaimana disepakati kedua belah pihak. Demikian iqrar taukil wali ini saya buat dengan sebenarnya dihadapan dua orang saksi yang namanya tersebut di bawah ini. ………………….,…………..……………20..….. Mengetahui, Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri Yang berikrar Kecamatan Palakka (………………………………………………….) ( …………………………………………………) NIP. SAKSI-SAKSI Saksi I Saksi II Nama : ………………………………………………….. Nama : ………………………………………………... Umur : ………………………………………………….. Umur : …………………………..……………………. Alamat: ………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………... TANDA TANGAN Saksi I Saksi II (……………………………………………) (……………………………………………..) LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PENGANTAR NIKAH MODEL N1 KANTOR DESA/KELUARAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… PENGANTAR NIKAH Nomor : ………….……………………………. Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Nama : …………………………………………………………………. 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………………. 3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………. 4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………. 5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………. 6. Agama : …………………………………………………………………. 7. Pekerjaan : …………………………………………………………………. 8. Alamat : …………………………………………………………………. 9. Status perkawinan : …………………………………………………………………. a. Laki-laki : Jejaka, Duda, atau beristri ke ….. : …………………………………………………………………. b. Perempuan : Perawan, Janda : …………………………………………………………………. 10. Nama Istri/suami terdahulu : …………………………………………………………………. Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria: Nama Lengkap dan alias : …………………………………………………………………. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………………. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………. Agama : …………………………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………. dengan seorang wanita: Nama Lengkap dan alias : …………………………………………………………………. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………………. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………. Agama : …………………………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………. Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. …………………….., ………………………20….. Kepala Desa/Lurah …………………………………………………* *) nama terang LAMPIRAN VI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH MODEL N2 Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan ………………, ……………………..…………20…. Kepada yth, Kepala KUA Kecamatan Palakka / PPN LN di Ureng Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami: Calon suami : …………………………………………………………………………………………………… Calon istri : …………………………………………………………………………………………………… Hari/Tanggal/Jam : …………………………………/…………………………………………………/…………….. Tempat Akad Nikah : …………………………………………………………………………………………………… Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut: 1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan 2. Persetujuan calon mempelai 3. Fotokopi KTP 4. Fotokopi akte kelahiran 5. Fotokopi kartu keluarga 6. Paspoto 2x3 = 4 lembar berlatar belakang biru 7. Paspoto 3x4 = 2 lembar berlatar belakang biru 8. Paspoto 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru 8. ………………………………………………….……………………………………………………………………….. 9. ………………………………………………….……………………………………………………………………….. 10. ………………………………………………….………………………………………………………………………. 11. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Wassalam, Diterima tanggal, ……………………………. Pemohon, Yang menerima, Kepala KUA/Penghulu …………………………………… ……………………………………….. LAMPIRAN VII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT MODEL N3 Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat ………………, ……………………..…………20…. Kepada yth, Kepala KUA Kecamatan Palakka / PPN LN di Ureng Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama: Calon suami : …………………………………………………………………………………………………… Calon istri : …………………………………………………………………………………………………… Tanggal penetapan : …………………………………………………………………………………………………… Pengadilan Agama : …………………………………………………………………………………………………… Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut: 1. Putusan Isbat 2. Fotocopy KTP 3. Fotocopy Kartu Keluarga 4. Paspoto ukuran 2 x 3 = 4 lembar berlatar biru 5. ……………………………………………………. 6. ……………………………………………………. Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Wassalam, Diterima tanggal, ……………………………. Pemohon, Yang menerima, Kepala KUA/Penghulu …………………………………… ……………………………………….. LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN MODEL N4 PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon suami: 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………………….. 3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………………….. 4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………….. 5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………….. 6. Agama : ………………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. B. Calon Istri: 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………………….. 3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………………….. 4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………….. 5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………….. 6. Agama : ………………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………,………….………………20… Calon Suami, Calon Istri, ………………………………….. …………………………………….. LAMPIRAN IX KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA MODEL N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini: A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………. 2. Bin : ……………………………………………………………………. 3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………. 4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………. 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………. 6. Agama : ……………………………………………………………………. 7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. 8. Alamat : ……………………………………………………………………. B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………. 2. Binti : ……………………………………………………………………. 3. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………. 4. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………. 5. Agama : ……………………………………………………………………. 6. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. 7. Alamat : ……………………………………………………………………. adalah ayah dan ibu kandung wali/pengampu dari: 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………. 2. Bin : ……………………………………………………………………. 3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………. 4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………. 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………. 6. Agama : ……………………………………………………………………. 7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. 8. Alamat : ……………………………………………………………………. memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan: 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………. 2. Bin : ……………………………………………………………………. 3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………. 4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………. 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………. 6. Agama : ……………………………………………………………………. 7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. 8. Alamat : ……………………………………………………………………. Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya. …………………., …………………………20…. Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu …………………………..…………… ……………………….………………. LAMPIRAN X KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN MODEL N6 KANTOR DESA/KELUARAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : ………….…………….……………………. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: A. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………… 2. Bin/Binti : …………………………………………………………… 3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………… 4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………… 5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………… 6. Agama : …………………………………………………………… 7. Pekerjaan : …………………………………………………………… 8. Alamat : …………………………………………………………… …………………………………………………………… Telah meninggal dunia pada tanggal : …………………………………………………………… Di : …………………………………………………………… Yang bersangkutan adalah suami/istri) dari: B. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………… 2. Bin/Binti : …………………………………………………………… 3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………… 4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………… 5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………… 6. Agama : …………………………………………………………… 7. Pekerjaan : …………………………………………………………… 8. Alamat : …………………………………………………………… …………………………………………………………… Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.. …………….., ………………………20… Kepala Desa/Lurah …………………………..**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang LAMPIRAN XI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH RUJUK MODEL N7 KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PALAKKA KABUPATEN BONE Nomor : ……………………………….. …………………………………20… Lampiran : ……………………………….. Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat Penolakan kehendak nikah/rujuk*) Kepada Yth, Calon pengantin / Wali ………………………………………. di. …………………………………… Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran pernikahan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran nikah/rujuk Saudara ……………………………… dengan Saudari ………………………………….. diberitahukan sebagai berikut:  Pernikahan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan: 1. ………………………………………. 2. ………………………………………. 3. ……………………………………….  Tida dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa: 1. ………………………………………. 2. ………………………………………. 3. ………………………………………. Demikian agar menjadi maklumi. Wassalam Kepala KUA/Penghulu/PPN LN …………………………………….. LAMPIRAN XII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PEMERIKSAAN NIKAH MODEL N8 PEMERIKSAAN NIKAH Nomor : ./Kua.21.03.16/ / /202 Pada hari ini ................................ tanggal ....................................................... bulan ........................................... tahun ……………………………………………………………. bertempat di KUA Kecamatan Palakka Kabupaten Bone Provinsi Sulawesi Selatan telah dilakukan pemeriksaan perkawinan terhadap: 1. Nama Calon Suami : .............................................................................................. 2. Nama Calon Istri : .............................................................................................. 3. Nama Wali : .............................................................................................. 4. Rencana akad perkawinan : a. Hari/Tanggal : .............................................................................................. Masehi .............................................................................................. Hijriyah b. Waktu : .............................................................................................. c. Tempat akad perkawinan : .............................................................................................. .............................................................................................. 5. Nama Petugas Pemeriksa : .............................................................................................. Jabatan : .............................................................................................. ………………….,………………………..20…. Petugas ……………………………………… Catatan: Nomor urut pendaftaran/nomor provinsi.nomor kabupaten/kota.nomor kecamatan.nomor kelurahan/desa/bulan/tahun LAMPIRAN XIII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PENGUMUMAN NIKAH MODEL N9 KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PALAKKA KABUPATEN BONE PENGUMUMAN NIKAH Nomor Pemeriksaan : ./Kua.21.03.16/ / /202 1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI Nama : …………………………………………………………………… Bin : …………………………………………………………………… Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………… Kewarganegaraan : …………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………… 2. CALON PENGANTIN WANITA Nama : …………………………………………………………………… Binti : …………………………………………………………………… Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………… Kewarganegaraan : …………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………… 3. WALI NIKAH Nasab / Hakim : …………………………………………………………………… Sebab : …………………………………………………………………… Nama : …………………………………………………………………… Bin : …………………………………………………………………… Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………… Kewarganegaraan : …………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………… 4. HARI, TANGGAL TEMPAT NIKAH Hari : …………………………………………………………………… Tanggal : …………………………………………………………………… Tempat Nikah : …………………………………………………………………… Kepala / Penghulu / PPN LN ……………………………………… LAMPIRAN XIV KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR REKOMENDASI NIKAH MODEL N10 KECAMATAN PALAKKA KABUPATEN BONE Nomor : B- /Kua.21.03.16/PW.01/ /2020 Ureng,…………………………………… Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Rekomendasi Perkawinan Kepada Yth, Kepala KUA Kecamatan …………………………..…….. di ………………………………………. Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2018 tentang Pencatatan Perkawinan, telah datang ke kantor kami seorang laki-laki/perempuan: Nama : ...................................................................................................... Bin/Binti : ...................................................................................................... Nomor Induk Kependudukan : ...................................................................................................... Tempat dan tanggal lahir : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : ...................................................................................................... Agama : ...................................................................................................... Kewarganegaraan : ...................................................................................................... Pekerjaan : ...................................................................................................... Alamat : ...................................................................................................... Status Perkawinan : ...................................................................................................... Akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang Laki-laki/perempuan: Nama : ...................................................................................................... Bin/Binti : ...................................................................................................... Nomor Induk Kependudukan : ...................................................................................................... Tempat dan tanggal lahir : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : ...................................................................................................... Agama : ...................................................................................................... Kewarganegaraan : ...................................................................................................... Pekerjaan : ...................................................................................................... Alamat : ...................................................................................................... Status Perkawinan : ...................................................................................................... Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami lampirkan persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan. Kepala/Penghulu ………………..…………………….. LAMPIRAN XIX KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR AKTA RUJUK MODEL R1 REPUBLIK INDONESIA AKTA RUJUK Nomor:…………/………./…………./…………… Pada hari ini ………………...… tanggal ………………………………….……….…….. bulan …………….……………………. tahun ……………………………………………….. telah dilakukan pencatatan rujuk terhadap pasangan: 1. Nama Suami : …………………………………………..…………………………………. 2. Nama Isteri : ……………………………………………..………………………………. 3. Nama Saksi : 1. ……………………………………….………………………………... 2. …………………………………….…………………………………… 4. Akad rujuk a. Hari / Tanggal : …………………………………………………………..…………………. Masehi …………………………………………………..…………………………. Hijriyah b. Waktu : ……………………………………………..………………………………. c. Tempat : …………………………………………..…………………………………. …………………………………………..…………………………………. 5. Nama petugas yang menghadiri : …………………………………………..…………………………………. NIP : …………………………………………..…………………………………. Jabatan : …………………………………………..…………………………………. Demikian akta rujuk ini dibuat untuk diketahui oleh piha terkait. Kepala / PPN LN …………………………………. LAMPIRAN XX KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR KUTIPAN AKTA RUJUK MODEL R2 KUTIPAN AKTA RUJUK Nomor:…………/………./…………./…………… 1. Telah dilaksanakan rujuk Pada hari : ……………………………………………………………………………. Tanggal : ……………………………………………………………………………. 2. Yang merujuk a. Nama dan alias : ……………………………………………………………………………. b. Bin/binti : ……………………………………………………………………………. c. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………………. d. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………. e. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………. f. Agama : ……………………………………………………………………………. g. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………. h. Alamat : ……………………………………………………………………………. 3. Yang dirujuk a. Nama dan alias : ……………………………………………………………………………. b. Bin/binti : ……………………………………………………………………………. c. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………………. d. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………. e. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………. f. Agama : ……………………………………………………………………………. g. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………. h. Alamat : ……………………………………………………………………………. 4. Penetapan cerai talak sebelumnya a. Pengadilan Agama yang menetapkan : …………………………………………………………………. b. Nomor : …………………………………………………………………. c. Tanggal Penetapan : …………………………………………………………………. ………………..,……………………………20…. Kepala KUA Kecamatan / PPN LN ……………………………………… ……………………………………….. LAMPIRAN XXI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PEMBERITAHUAN RUJUK MODEL R3 KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PALAKKA KABUPATEN BONE Nomor : ……………………………….. …………………………………20… Lampiran : ……………………………….. Perihal : Pemberitahuan rujuk Kepada Yth, Panitera Pengadilan Agama ………………………………………. di. …………………………………… Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh Dengan hormat, diberitahukan bahwa telah dirujuk seorang perempuan yang bernama ………………………………………… yang telah ditalak oleh suaminya yang bernama ……………...………………………... sesuai dengan akta cerai talak yang dikeluarkan oleh Pengadilan Agama ……………………………………………………... dengan nomor: …………………………………… tanggal…………………………………, yang bersangkutan telah rujuk pada tanggal …………………………………… dengan nomor Akta Rujuk …………./……………./…………/………………. Demikian, agar menjadi maklum untuk penyerahan Buku Nikah kepada yang bersangkutan. ………………..,……………………………20…. Kepala KUA Kecamatan / PPN LN ……………………………………… ………………………………………..